La leptospirosis es una antropozoonosis de
distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira
y caracterizada por una vasculitis generalizada.
HISTORIA
Fue primariamente descrita por Weil en 1886,
aunque recién en 1907 Stimson pudo visualizar el microorganismo en un corte
de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre
amarilla y en 1915 el agente fue cultivado y aislado por los japoneses Inada
e Ido, al que denominaron Spirochaeta icterohemorrhagiae
ETIOLOGIA
El agente
etiológico de la leptospirosis pertenece al orden Sprirochaetales,
familia Leptospiraceae y género Leptospira, que comprende 2
especies: L interrogans, patógena para los animales y el hombre y L.
biflexa, que es de vida libre. L interrogans se divide en más de
210 serovares y 23 serogrupos. Esta clasificación tiene importancia
epidemiológica ya que el cuadro clínico y en general la virulencia no se
relacionan con el serovar. Recientes estudios genéticos han permitido
demostrar que la taxonomía del género Leptospira es más compleja,
habiéndose podido diferenciar 8 especies patógenas y 5 no patógenas.
Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 µm de largo y
0,1 a 0,2 µm de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas
en forma de gancho, extraordinariamente móvil, aerobia estricta, que se
cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo
en el agua o ambiente húmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino.
EPIDEMIOLOGIA
Es una
enfermedad reemergente en los países del Cono Sur. Aunque está ampliamente
distribuida en el mundo, su prevalencia es mayor en las regiones tropicales.
Es más frecuente en la población rural que en la urbana y predomina en el hombre,
con un pico de incidencia en la 4ª década de la vida. Las condiciones
ambientales prevalentes en la mayoría de países tropicales y subtropicales de
América (lluvias abundantes, desborde de aguas residuales durante las
inundaciones, suelos no ácidos, altas temperaturas) favorecen la transmisión.
Afecta a
numerosas especies animales, salvajes y domésticas, que son el reservorio y
la fuente de infección para el hombre. Los más afectados son los roedores
salvajes, perros, vacas, cerdos, caballos y ovejas. En ellos la infección es
desde inaparente a severa y causa pérdidas económicas importantes.
Los
animales infectados eliminan el germen con la orina, contaminando terrenos y
aguas. Las leptospiras pueden permanecer durante largos períodos en sus
túbulos renales, siendo excretados con la orina sin estar el animal enfermo.
Incluso perros inmunizados pueden excretar leptospiras infecciosas en la
orina durante largo tiempo.
La mayor
fuente de infección para el hombre la constituye la exposición directa a
orina de esos animales o el contacto con agua y/o suelo contaminados con
tales orinas, ya sea a través de actividades ocupacionales o recreativas.
Por lo
general el hombre es un huésped terminal. La transmisión de persona a persona
es sumamente rara.
La
población con riesgo de enfermar comprende la que habita zonas endémicas de
los países tropicales subdesarrollados; mientras que en los países
desarrollados suele ser una enfermedad profesional de los que trabajan con
animales o sus productos, o en medios contaminados especialmente por roedores
(veterinarios, ganaderos, tamberos, carniceros, trabajadores de frigoríficos,
agricultores, trabajadores de la red de saneamiento, limpiadores de
alcantarillas, urgadores). El hombre también pueden infectarse en actividades
recreativas al entrar en contacto con agua dulce estancada contaminada (baño,
pesca, deportes acuáticos) y por contacto con su mascota.
Aerosoles
inhalados pueden vehicular microorganismos directamente a los pulmones.
También es posible la transmisión transplacentaria.
En nuestro
país la leptospirosis se comporta como una enfermedad endémica, con brotes
epidémicos, siendo observada en zonas urbana, suburbana y rural. Desde 1998
la tasa de incidencia está en aumento, al igual que en otros países del Cono
Sur. Este aumento se relaciona a la situación regional y a factores
climáticos como las inundaciones sufridas.
PATOGENIA
Leptospira penetra en el hombre a través de la piel
erosionada o mucosas sanas, difunde rápidamente y después de 48 horas se la
encuentra en todos los humores y tejidos, con localización especial en riñón,
hígado, corazón y músculo esquelético (fase leptospirémica de la enfermedad).
Leptospira es resistente a la actividad bactericida del suero normal y en
ausencia de anticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los polimorfonucleares
o macrófagos. Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados
favorecen la opsonización del microorganismo que deja de ser encontrado en la
sangre y se eliminan por la orina durante semanas o meses (fase inmune o de
leptospiruria).
Muchos aspectos de la leptospirosis permanecen sin
explicar.
La
leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad generalizada,
sistémica, traducida fundamentalmente por una vasculitis infecciosa. La
lesión vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la
leptospirosis y responsable del edema y la diátesis hemorrágica. Afecta
fundamentalmente a los capilares de hígado, pulmón y riñón.
El gran
daño celular en presencia de pocos microorganismos sugirió la mediación de
factores tóxicos tanto de la espiroqueta como del huésped. Así como la
pobreza de alteraciones patológicas en determinados órganos, a pesar de los
profundos disturbios funcionales, hizo pensar que muchos de los aspectos de
la enfermedad fueran ocasionados por productos tóxicos liberados por el
germen. Durante la fase septicémica la migración de bacterias, toxinas,
enzimas y/o productos antigénicos liberados a través de la lisis bacteriana
conducen a una permeabilidad vascular aumentada que es la manifestación más
precoz y constante de la enfermedad. Las lesiones celulares de los diversos
órganos tienen como base patogénica estos mismos factores, que actúan
inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxemia
derivada del daño vascular.
La
respuesta inmune está impicada en la patogénesis de la leptospirosis, como la
formación de inmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis
autoinmune. Es así que los signos y síntomas del compromiso pulmonar, renal y
hepático aparecen en la fase inmune cuando las aglutininas específicas
comienzan a ser detectadas. Por otro lado los resultados de investigaciones
clínicas realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la leptospirosis
podría relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune. También la trombocitopenia
se atribuye a ese mecanismo.
En
estudios autópsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos,
además de las ostensibles hemorragias externas (epistaxis, hemoptisis,
hematemesis, melenas). La nefritis intersticial focal y necrosis tubular
aguda, también focal, se han relacionado a la migración de leptospiras
a través del riñón y al depósito de antígenos. El daño capilar pulmonar
conduce a fallo respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis
intersticial y arteritis coronaria. En el músculo esquelético se ven áreas de
necrosis hialina y hemorragias.
La
leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al
serovar infectante.
CLINICA
La
infección por Leptospira puede ser asintomática, quedando comprobada
su ocurrencia por la seroconversión. Cuando es sintomática, puede causar una
enfermedad febril anictérica autolimitada (85 a 90% de casos) o manifestarse
bajo su forma más severa conocida como síndrome de Weil (5 a 10 % de casos).
Se presume que el porcentaje de formas graves sea menor pues existe un
subdiagnóstico en relación a las formas benignas que no llegan al médico o
éste no las sospecha. Aunque clásicamene se describe como una enfermedad
bifásica, clínicamente suele ser monofásica, o porque en las formas leves la
segunda fase es benigna y breve o inexistente, o porque en las formas graves
ambas fases se funde.
Después de
un período de incubación que es de 2 a 26 días (término medio de 5 a 14), la
enfermedad generalmente se inicia en forma brusca con escalofrío, fiebre
elevada, mialgias y cefalea intensa. Las mialgias predominan en músculos
de pantorrillas, paravertebrales y abdomen. Otros síntomas son:
náuseas, vómitos, con menos frecuencia diarrea, postración y ocasionalmente
disturbios mentales. La congestión conjuntival es característica, aunque no
constante, pero de importante ayuda diagnóstica. Puede ir acompañada de
síntomas oculares como fotofobia, dolor ocular, y hemorragia conjuntival. A diferencia
de las conjuntivitis bacterianas no hay pus ni secreciones. Las lesiones
cutáneas son variables, exantema eritematopapuloso, urticariforme, petequial
o hemorrágico. Puede encontrarse hiperazoemia. En el examen de orina hay
glóbulos rojos, leucocitos, cilindros granulosos, así como hemoglobina y
cilindros hialinos. Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes. La
colecistitis aculculosa es poco frecuente pero grave.
Como
ninguno de los síntomas es específico, con frecuencia se plantean otros
diagnósticos: influenza, meningitis aséptica, encefalitis, hepatitis
anictérica, dengue, otras enfermedades virales, brucelosis, toxoplasmosis,
malaria, tifoidea, encefalitis, etc. El dolor de los músculos abdominales y
las alteraciones digestivas pueden simular un abdomen quirúrgico agudo. El
antecedente epidemiológico unido al conjunto de las manifestaciones clínicas
despiertan la sospecha de leptospirosis y llevan a solicitar los estudios
serológicos correspondientes.
En esta
etapa el germen puede ser recuperado en cultivos de sangre, orina y LCR.
Esta
primera fase, de 4 a 9 días, frecuentemente termina con la apirexia y
regresión de los síntomas.
La
evolución posterior va a ser variable. En las formas leves el enfermo se
recupera totalmente en 3 a 6 semanas. En las formas más severas el curso de
la enfermedad puede ser prolongado o bifásico.
En la
segunda fase o inmune, después de 1 a 3 días de apirexia y aparente
recuperación, reaparece la fiebre y los síntomas de localización en diversos
órganos. La cefalea y las mialgias son intensas. Los altos niveles de CPK en
suero reflejan la miositis. Son poco frecuentes las monoartritis migratorias
y poliartritis. En las formas anictéricas la principal manifestación de la
segunda fase es la meningitis. El LCR es claro, con aumento de proteinas y
linfocitos, aunque inicialmente pueden predominar los PMN. La glucorraquia es
normal. Otras manifestaciones neurológicas poco frecuentes son: encefalitis,
mielitis, parálisis de nervios craneanos, neuritis periférica, convulsiones.
Son posibles los infartos encefálicos isquémicos relacionados con la
panarteritis. A nivel ocular las manifestaciones son variadas: congestión
conjuntival, hemorragias, iritis, iridociclitis, coriorretinitis, coroiditis.
Las manifestaciones hemorrágicas son de diferente entidad. Odinofagia y tos
seca o con expectoración y esputo hemoptoico son frecuentes. En las formas
más graves el distrés respiratorio y la hemoptisis pueden causar la muerte.
Petequias y sufusiones hemorrágicas de piel, así como petequias en el
paladar, son frecuentes. La insuficiencia renal, las hemorragias y las
complicaciones cardiovasculares son más frecuentes en pacientes con
ictericia.
La hepatomegalia es más frecuente que la
esplenomegalia. El nivel e transaminasas en suero es normal o está aumentado
en 2 a 5 veces.
La
hemoglobina se mantiene en valores normales, salvo que haya hemorragias. Es
frecuente la hiperleucocitosis con aumento de polimorfonucleares. La
trombocitopenia es frecuente pero la serie megacarocítica no está alterada a
nivel medular. La VES es variable. La amilasemia puede estar aumentada aunque
la pancreatitis es inhabitual. Puede ocurrir coagulación intrvascular
diseminada y hemólisis.
En esta
segunda etapa o inmune, difícilmente la leptospira es encontrada en la sangre,
pero puede ser aislada de la orina.
Forma ictérica o síndrome de Weil
Es una
forma grave de leptospirosis, con alta tasa de mortalidad, que puede ser
observada con cualquier serotipo. El cuadro clínico anteriormente
descrito se presenta con mayor severidad y es más prolongado, asociándosele
una severa disfunción hepática donde la ictericia es el signo prominente. Se
acompaña de disfunción renal, hemorragias, alteraciones hemodinámicas,
cardíacas, pulmonares y de conciencia. La ictericia es intensa y rubínica, a
predominio de la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer síntoma de
gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo muera.
En
pacientes con fallo renal hay aumento de azoemia y creatininemia, con
potasemia normal o particularmente disminuida y aumento en la excreción de
sodio. Durante muchos años la insuficiencia renal aguda fue la principal
causa de muerte de la leptospirosis. Después de los métodos dialíticos las
principales causas de muerte son las hemorragias y las complicaciones
cardíacas. La función glomerular se mantiene por largo tiempo. Ocasionalmente
se observa el síndrome hemolítico urémico.
En
cualquier forma clínica de la leptospirosis se observa el compromiso cardíaco
por miocarditis, pero es mayor en el síndrome de Weil. Las arritmias
cardíacas y los trastornos de conducción son agravados por los disturbios
electrolíticos. Insuficiencia cardíaca y colapso cardiocirculatorio son
raros.
Las
imágenes radiológicas pulmonares son compatibles con neumonitis intersticial
hemorrágica y hay infiltrados localizados o difusos.
Las
hemorragia son frecuentes (petequias, equímosis, hemorragias pulmonares y
digestivas), pueden ser masivas y causar la muerte. Las alteraciones
vasculares serían sus mayores responsables. El tiempo de protrombina está
alargado y generalmente se normaliza con la administración de vitamina K. Lo
mismo ocurre con el tiempo de trombina.
La muerte
a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo miocárdico. Los pacientes
que sobreviven estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a
12 semanas.
Durante el
embarazo es feto puede ser afectado en forma primaria por la infección o a
través de los efectos patológicos maternos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la
noción epidemiológica.
La confirmación se obtiene con el aislamiento del
germen o por técnicas serológicas, cuando en el paciente con un cuadro
clínico sugestivo de la enfermedad se asocia la seroconversión o se demuestra
la presencia de IgM específica.
TRATAMIENTO
Los antibióticos
de elección son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas,
preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por vía oral, durante 7 días.
Además de la quimioterapia específica son necesarias las medidas
sintomáticas, la corrección de las alteraciones hemodinámicas, del equilibrio
hidroelectrolítico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital.
PREVENCION
La lucha
contra el reservorio, como la desratización en el campo, la separación,
tratamiento y sacrificio de animales enfermos, la destrucción de leptospiras
en terrenos encharcados, ha dado resultados relativos. El drenaje de
terrenos, las medidas de protección de los trabajadores (uso de botas y
guantes) el no bañarse en agua de río o estancada, estar calzado, el control
sanitario de los animales importados, la realización de construcciones a
prueba de roedores, resultó más positivo. Las vacunas inactivadas de uso
animal utilizadas evitan la infección pero no el estado de portador. Un
problema importante para la fabricación de vacunas es que los antígenos son
específicos de serovar, por lo que debería haber una vacuna para cada área
geográfica. No se dispone de vacuna para uso humano ni se utiliza
quimioprofilaxis, excepto para poblaciones de alto riesgo, como son algunas
poblaciones militares. En personas con exposición pasajera ha sido útil la
quimioprofilaxis son doxiciclina 100 mg/d, 2 veces por semana.
Las
medidas de prevención a tener en cuenta son: mejorar las condiciones
socioeconómicas y el autocuidado y la autoprotección utilizando métodos de
barrera, que protejan piel y mucosas, cuando se realizan
actividades con riesgo de contaminación.
Se
recomienda vacunar a los animales domésticos, en especial perros. Aunque la
infección renal puede ocurrir en animales vacunados y se han descrito casos
de hombres que adquirieron la enfermedad a partir de perros vacunados, ello
es infrecuente. La vacuna no
protege totalmente porque hay muchas tipos de leptospiras y la vacuna
no inmuniza contra todos
